הצעת ביטוח רכב גרנד פורום

גרנד פורום

לכבוד

דואר אלקטרוני (לקוח)

דואר אלקטרוני (סוכן)

פרטי רכב

שנת ייצור

מספר רישוי

גיל הרשאים לנהוג ברכב

וותק נהיגה

עבר ביטוחי בשלוש השנים האחרונות

דרישות מיגון

גבול אחריות לצד ג

השתתפות עצמית

סכום

השתתפות עצמית במוסך רגיל

השתתפות עצמית לצד ג

השתתפות עצמית בירדת ערך

ריידרים

פרמיה שנתית ברוטו

פרמיה שנתית חובה

הערות

שם הסוכן/ת